氏名

カナ

性別

男 女

生年月日

西暦 1918 (大正7年) 1919 (大正8年) 1920 (大正9年) 1921 (大正10年) 1922 (大正11年) 1923 (大正12年) 1924 (大正13年) 1925 (大正14年) 1926 (大正15年/昭和元年) 1927 (昭和2年) 1928 (昭和3年) 1929 (昭和4年) 1930 (昭和5年) 1931 (昭和6年) 1932 (昭和7年) 1933 (昭和8年) 1934 (昭和9年) 1935 (昭和10年) 1936 (昭和11年) 1937 (昭和12年) 1938 (昭和13年) 1939 (昭和14年) 1940 (昭和15年) 1941 (昭和16年) 1942 (昭和17年) 1943 (昭和18年) 1944 (昭和19年) 1945 (昭和20年) 1946 (昭和21年) 1947 (昭和22年) 1948 (昭和23年) 1949 (昭和24年) 1950 (昭和25年) 1951 (昭和26年) 1952 (昭和27年) 1953 (昭和28年) 1954 (昭和29年) 1955 (昭和30年) 1956 (昭和31年) 1957 (昭和32年) 1958 (昭和33年) 1959 (昭和34年) 1960 (昭和35年) 1961 (昭和36年) 1962 (昭和37年) 1963 (昭和38年) 1964 (昭和39年) 1965 (昭和40年) 1966 (昭和41年) 1967 (昭和42年) 1968 (昭和43年) 1969 (昭和44年) 1970 (昭和45年) 1971 (昭和46年) 1972 (昭和47年) 1973 (昭和48年) 1974 (昭和49年) 1975 (昭和50年) 1976 (昭和51年) 1977 (昭和52年) 1978 (昭和53年) 1979 (昭和54年) 1980 (昭和55年) 1981 (昭和56年) 1982 (昭和57年) 1983 (昭和58年) 1984 (昭和59年) 1985 (昭和60年) 1986 (昭和61年) 1987 (昭和62年) 1988 (昭和63年) 1989 (昭和64年/平成元年) 1990 (平成2年) 1991 (平成3年) 1992 (平成4年) 1993 (平成5年) 1994 (平成6年) 1995 (平成7年) 1996 (平成8年) 1997 (平成9年) 1998 (平成10年) 1999 (平成11年) 2000 (平成12年) 2001 (平成13年) 2002 (平成14年) 2003 (平成15年) 2004 (平成16年) 2005 (平成17年) 2006 (平成18年) 2007 (平成19年) 2008 (平成20年) 2009 (平成21年) 2010 (平成22年) 2011 (平成23年) 2012 (平成24年) 2013 (平成25年) 2014 (平成26年) 2015 (平成27年) 2016 (平成28年) 2017 (平成29年) 2018 (平成30年) 2019 (平成31年) 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TEL

メールアドレス (半角)

症状 ※複数可

首のあたりが腫れている のどに痛みがある 体重が減った 眼の突出 汗をかく 手の震え やる気が出ない 特になし その他

上記症状はいつからですか

いつから 1ヶ月前から 2ヶ月前から 3ヶ月前から 半年前から 1年以上

受診の理由 ※複数可

上記の症状があるから 健康診断で甲状腺の病気を疑いと言われた 他院で甲状腺の病気または疑いと言われた 家族が甲状腺の病気だから 他の地域で治療していたが転居の為 なんとなく気になる 転院の相談 その他

他に通院している病気はありますか

無 有

現在飲んでいるお薬はありますか

無 有

健診や検査の結果

無 有

紹介状

無 有

当院を何で知りましたか ※複数可

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他に気になる事があればご自由にお書きください